Ischemie-Infarct

Ischemie/Infarct

06/11/2023

Ischemie of Zuurstofgebrek.

Wanneer een stuk hartspier niet voldoende zuurstof en voedingsstoffen krijgt ontstaat er ischemie

Ischemie kan o.a. veroorzaakt worden door:

Een vernauwing of afsluiting van een kransslagvat.

Een snelle hartritmestoornis, waardoor de behoefte aan energie groter is dan het aanbod.

Kortdurende ischemie veroorzaakt reversibele effecten; de hartcellen kunnen weer herstellen. Als de myocardischemie langer aanhoudt, sterven er hartspiercellen: een hartinfarct.
Daarom is het belangrijk om ischemie vroegtijdig te herkennen op het ecg.

Ernstige ischemie geeft vaak al binnen enkele minuten veranderingen op het ecg. Terwijl de ischemie aanhoudt, ontstaan en verdwijnen er ecg-veranderingen.
Daardoor is het mogelijk een inschatting te geven van de duur van de ischemie, wat weer belangrijk is voor de behandeling.
De diagnose hartinfarct
De diagnose acuut hartinfarct wordt niet alleen gesteld op basis van het ecg. Er is sprake van een hartinfarct als:

Hartenzymen (CK-MB of Troponine T) in verhoogde mate worden aangetroffen in het bloed én

één van de volgende criteria aanwezig zijn:

De patiënt vertoont klachten van een infarct

Het ecg toont ST-elevatie of -depressie

Er ontstaan pathologische Q-golven op het ecg

Er heeft een coronairen-interventie plaatsgevonden (bijvoorbeeld een stent-plaatsing)

Het vinden van verhoogde hartenzymen bij laboratoriumonderzoek is dus belangrijker dan ecg-afwijkingen. De hartenzymen zijn echter pas 5-7 uur na het begin van een hartinfarct in verhoogde mate in het bloed aan te tonen. Met name in de eerste uren van een hartinfarct is het ecg dus wel belangrijk.

Localisatie Myocardinfarct

Welk kransslagvat is afgesloten?

De gevolgen van voorwandinfarct en onderwandinfarct verschillen:

de voorwand levert de belangrijkste bijdrage aan de pompfunctie en uitval zal dus lijden tot een bloeddrukdaling en hartslagversnelling en op de lange termijn tot hartfalen.

Een onderwandinfarct gaat vaak gepaard met een polsvertraging doordat de sinusknooparterie te weinig doorbloed wordt; op de lange termijn is het effect op de conditie minder groot omdat de bijdrage van de onderwand aan de pompfunctie minder is.

Veel voorkomend zijn het voorwandinfarct (LAD), het onderwandinfarct (meestal RCA) en het infero-postero-lateraalinfarct (vaak RCX).
Nota:Wat is Reciproke ST-Depressie?

Lokalisatie ST-elevatie ST-depressie Reciproke Kransslagvat

Voorwandinfarct (anterior) V1-V6 II, III, AVF LAD

Septaalinfarct V1-V4, verdwijnen septum-Q in V5,V6 II, III, AVF LAD

Lateraalinfarct I,AVL,V5,V6 II, III, AVF RCX of MO

Onderwandinfarct (inferior) II, III, AVF I,AVL,V1-V4 RCA(80%)of RCX(20%)

Achterwandinfarct (infero-basaal,posterior) V7, V8, V9 hoge R in V1-V3 met ST-depressie V1-V3 > 2 mm (gespiegeld) RCA (80%) óf RCX (20%)

Rechterventrikelinfarct V1-V4R I, AVL RCA

Boezeminfarct PTa-segment / RCA

ECG verloop bij aanhoudende ischemie

Met name de hartspiercellen in de subendocardiale lagen hebben het eerst last van de verminderde doorbloeding. Subendocardiale ischemie uit zich in ST-depressie en is meestal reversibel. Bij een myocardinfarct ontstaat transmurale ischemie, myocardcellen sterven daarbij definitief af.

In de minuten, uren en dagen na het begin van een myocardinfarct, zijn er verschillende veranderingen te zien op het ecg. Eerst ontstaan spitse T-toppen (ook wel hyperacute T-toppen genoemd), dan ST-elevatie, dan negatieve T-toppen en als laatste Pathologische Q-golven . Na een groot doorgemaakt infarct kan een aneurysma cordis ontstaan.

Tijdstip ECG-verschijnsel Veranderingen in het hart

minuten hyperacute T-toppen (hoge, spitse T-toppen), ST-elevatie Reversibele, ischemische schade

uren ST-elevatie, met terminaal negatieve T-top, negatieve T-toppen (deze kunnen maanden aanhouden) Beginnende necrose van het hart. Een acuut voorwandinfarct gaat (meestal) gepaard met een ST-elevatie.

dagen pathologische Q-golven littekenvorming

Reciproke depressies

Reciproke depressies zijn gedeprimeerde ST-segmenten in het 'tegenoverliggende' gebied. Bij een voorwandinfarct is er bijvoorbeeld ST-elevatie in de voorwandafleidingen, maar ST-depressie in de onderwandafleidingen. Reciproke depressie komt bij 60-70% van patiënten met een bewezen infarct voor. Dit is visueel voor te stellen doordat de onderwandafleidingen 'van de andere kant' naar het hart kijken, namelijk vanaf de onderkant. Zij zien de ST-elevatie dus ook andersom, als ST-depressie. Reciproke depressies zijn een sterke aanwijzing van een myocardinfarct en helpen om dit te onderscheiden van bijvoorbeeld pericarditis waarbij ook ST-elevaties te zien zijn, maar geen reciproke depressies.

De locatie van de afsluiting kan goed in beeld worden gebracht door middel van een hartkatheterisatie.

Pericarditis

Pericarditis is een ontsteking van het hartzakje (pericard). Hierbij kan er ST-elevatie in 'alle' afleidingen ontstaan. Het is dus belangrijk dit te onderscheiden van een myocardinfarct, waarbij de klachten meestal acuter zijn en de ST-elevatie zich beperkt tot het infarctgebied.

Bij pericarditis heb je in principe vier stadia:

stadium I: ST-elevatie in bijna alle afleidingen, behalve in AVR, V1 en III. PTa-depressie (depressie tussen het einde van de P-top en het begin van het QRS-complex)

stadium II: pseudonormalisatie (transitie)

stadium III: omgekeerde T-golven

stadium IV: normalisatie

Pathologische Q-golven

Een doorgemaakt myocardinfarct is te herkennen aan een pathologische Q-golf.
Pathologische Q-golven ontstaan als elektrische activiteit ontbreekt. Een myocardinfarct kan gezien worden als een elektrisch gat, aangezien littekenweefsel niet elektrisch actief is.
Pathologische Q-golven zijn geen vroeg teken van een myocardinfarct, meestal duurt het uren tot dagen voordat ze ontstaan. Eenmaal aanwezige, pathologische Q-golven verdwijnen zelden.
Soms gebeurt dit indien een myocardinfarct vroeg wordt behandeld met bijvoorbeeld een percutane interventieprocedure, waardoor 'stunned' hartweefsel weer actief wordt. In alle andere situaties blijven de pathologische Q-golven permanent zichtbaar.

Definitie van een pathologische Q-golf

Iedere Q-golf in afleiding V2-V3, breder dan 0,02 sec. of een QS-complex in afleiding V2 en V3

Een Q-golf van 30 ms (0,03 sec.) breed of meer, en 1 mm diep of een QS-complex in afleiding I, II, AVL, AVF, of V4-V6 (de Q-golf moet in twee aanpalende afleidingen zichtbaar zijn en ≥ 1 mm diep zijn).

R-golf van > 0,04 sec. breed in V1-V2 en R/S > 1 met een concordant positieve T-golf in de afwezigheid van een bundeltakblok

Nota:

Afwezigheid van een pathologische Q-golf sluit een (doorgemaakt) myocardinfarct niet uit!

Afleiding III laat vaak een Q-golfje zien. Zolang dat niet ook in II of AVF te zien is, is er geen sprake van een pathologische Q-golf.

Met dank aan ecgpedia

Hanteer steeds lokale standing orders