Inhoudstabel  (   = schema)

Wat is hazmat?  
Schade van blootstelling
Alg.medische benadering
Eerste benadering-de basis
Tweede benadering na stabilisatie
Secundaire complicaties toxidromen in de ABCD benadering

Wat is HAZMAT?

• Hazmat incidenten zijn uniek – lokale industrie
• Studie preventie op eigen locatie
• Meeste incidenten gebeuren met geïsoleerde producten
• Multi-chemicale incidenten – meer slachtoffers – meer verwondingen
• Meeste incidenten met air born toxicanten ( gas, fume, aërosols)
• Inhalatie = meest frequente route van blootstelling
• Extra aandacht voor Organisatorisch management – bescherming hulpverleners

Medisch management van Hazmat slachtoffers via belangrijke productindeling.

• meestal onbekend product
• first responder = safety first
• aanrijtijd- informatie inwinnen
• 2 of meerdere producten – soms nieuwe chemische binding met ontstaan van: explosiviteit, nieuwe toxiteit,...

Alg.medische benadering

• Blootstelling aan simpele gassen en asphyxianten vraagt meestal geen huid en of mucus decontaminatie
• Bij irriterende gassen of corrosieven wel (bv. Ammoniak) om verbranding of reductie in graad van verbranding te voorkomen
• “fieldmanagement” zorgt voor snelle en doordachte keuzes rekening houdend met betrokken toxicanten
• Snelle “initiële decontaminatie” – verwijdering van 80 tot 90% van het toxicant met een initiële spoeltijd ter respecteren van 3 min bij “mass-casualty incidents”
• Douchen en wassen kan in secundaire fase – afwerking “secundaire decontaminatie”
• Crash decontaminatie – individuele decontaminatie van max 1min
• Voordelen van lange spoeltijd lijkt een evidentie maar is niet bewezen in de literatuur
• Hypothermie bij barre weersomstandigheden is het grootste gevaar voor slachtoffers
• Elk event is anders – overleg van strategie door leidinggevenden is primordiaal
• Oogcontaminatie = continue spoeling – met aandacht voor lokale anaesthesie

Primary survey - eerste benadering

• Decontaminatie: na volledige ontkleding, gedurende de initiële 3 minuten bij mass-cassualty incidents
• Communicatie van levensbedreigende processen ASAP
• CABCD benadering. "Doe deze acties eerst".
  1. Stop ernstige bloedingen
  2. Open luchtweg bij bwz.verlies
  3. Immobiliseer nek bij trauma cwz
  4. Acute resp.insufficiëntie tijdig opmerken
  5. Start reanimatie. (let op covid)

• Bij slachtoffers met levensbedreigende processen die dringende levenreddende handelingen nodig hebben zoals beveiliging luchtweg – stoppen bloeding
• Verwijdering van alle kledij met de trauma schaar – korte reiniging met veel water gedurende 1min
• Slachtoffer leggen op proper rescue-sheet voor hand-over aan medisch team
1. evacuatie en start levensreddende handeling
2. ontkleden
3. kort spoelen met veel water
4. hand-over medisch team

Secundary survey - benadering na stabilisatie

• Productkennis - behandelkaart
• Triade van de ernst =
  duur van blootstelling – concentratie van product – intervaltijd tss produccontact en spoeling
• Herkennen van een toxisch syndroom (toxidroom)
• "Toxidroom": een collectie van tekens en symptomen die typisch zijn bij intoxicaties van bepaalde producten of klassen van producten

• Inadequate O2 toevoer naar de longen
• Verlaagde O2 afgiften aan de organen via bloed (bv.bij CO-intoxicatie)
• Veranderd bewustzijn, hartkloppingen en ritmestoornissen, kortademigheid
• Stuipen, coma, dood

• Lokale toxische effecten door irritatie en brandwonden van huid en mucus

• Slaperigheid tot coma
• Cardiale instabiliteit met ritmestoornissen ( tachyaritmie, VT, VF, PVC)

Irriterende gassen (toxische inhalaties)

• Amoniak (aminebedrijf en meststoffen – aangevoerd per schip - tankpark)
• Waterstofchloride (Solvay)
• Zwaveldioxide (Eurochem)

• Chloor (Solvay - MDI)

• Phosgeen (MDI)
• Raadpleeg de behandelkaarten

• Irriterende gassen – de wateroplosbaarheid is bepalend voor de Klinische presentatie
• Alle irritante gassen zijn ook corrosief
• Hoog-wateroplosbare gassen: hebben vooral effect op de bovenste luchtweg: mucus van de mond, keel, stembanden, ogen – TARGET = A vb amoniak
• Slecht-wateroplosbare gassen: vb fosgeen zijn minder irritant voor de bovenste lw.
• Soms langer blootgesteld zonder directe klachten
• Vooral beschadiging van het alveolair-capillair membraan met uitgestelde dyspnoe en ARDS, longoedeem
• Soms klachten 24u na gebeuren.Gasconcentratie is mee bepalend TARGET = B

• Intermediaire wateroplosbare gassen bv Chloor, delen beide eigenschappen. TARGET = A B
• Meestal veroorzaken deze gassen geen systemische toxiciteit
• Secundaire cardiovasculaire klachten kunnen wel optreden door O2 tekort bij optreden van acuut respiratoir falen

Symptomen + behandeling irriterende gassen

• Zwelling van slijmvliezen
• Meestal afhankelijk van tijd van blootstelling en concentratie
• Soms trigger van chronische overgevoeligheid ( astma )

• O2 tekort door AB falen

• Bewustzijnsveranderingen met verwardheid en agitatie, angst door O2 tekort

• Irritatie van slijmvliezen met zwelling
• Loopneus, tranenvloed, conjunctivitis
• Reflectieve oogsluiting (blepharospasme) met zeer moeilijke oogspoeling

• Tijd van blootstelling en de snelheid van spoeling daaropvolgend en concentratie van product is bepalend voor de outcome van het slachtoffer
• Verwijder het SO van het product en het product van het SO
• Het systematisch zorgvuldig verwijderen van kledij zorgt voor reductie contaminatiegevaar van 90%
• Pas de 3 minutenregel toe indien meerdere slachtoffers
• Heb aandacht voor secundaire contaminatie van hulpverleners , ook aerogeen
• Het damppunt – kookpunt van vele van deze producten wordt bereikt tijdens huiddecontaminatie
• Cave- Aerogene contaminatie van hulpverleners
Acute respiratoire insuffiëntie door irriterende gassen: stridor, wheezing, vochtige reutels, schuimig sputum...
• 250 mg solumedrol IV
• Aerosol met 2mg Adrenaline en 3ml NaCl 0,9%
• Standaardbehandeling
• Er zijn nog enkele uitzonderingen: zie behandelkaarten en richtlijnen LU

Asphyxianten (adembenemend,verstikkend,...)

1. Simpele asphyxianten: Carbondioxide – methaan – propaan (bvb. Tankpark)
• Verplaatsen de O2 uit de atmosfeer, minder O2 is voorradig voor inhalatie via de longen
• Groter gevaar bij deze stoffen is de grote kans op explosie

2. Systemische asphyxianten: CO,amylnitraat, anilines, nitrobenzeen (bvb. F800 aromatische amines - F400)
• Interfereren met de O2 transport door Hb in het bloed
• Bvb methemoglobine vormers duwen de O2 van het Hb en zorgen voor methemoglobine
• Azides, cyanides, sulfides interfereren met het cytochroom-c oxidase systeem – hier wordt het aeroob metabolisme verstoord ( hier niet verder besproken)
• Carbonmonoxide (CO) doet de 2
• Ook de vasculaire tonus wordt verstoord door sommige syst. asphyxianten

• Simpele asphyxianten: gekend – verwijder slachtoffer van product – herevalueer
• Bij CO intoxicaties: valse respons bij klassieke SaO2 meting.Ventilatie en oxygenatie na verwijdering van product
• Methemoglobinevormers:
• Verwijder zorgvuldig alle kledij
• Huiddecontaminatie – polyethyleenglycol om product op te lossen – wassen met water en zeep, let op huidplooien
• 3 minutenregel bij meerdere te decontamineren SO
• Hou rekening met het krachtig adsorptievermogen van sommige van deze producten
• Bv anilline, acrylonitrile (cave wateroplosbaar) met cyanidevorming – strenge decontaminatie regels te respecteren om secundaire contaminatie te voorkomen van hulpverleners (down-stream)
• Extreme weersomstandigheden vragen overleg om strategie in beleidskeuzes aan te passen
• Hypothermie moet worden voorkomen ten alle tijden
• Eigendom van slachtoffers wordt best bewaard in dubbele polyethyleenzakken – decontaminatie van metaal en juwelen is mogelijk
• Veel methemoglobine vormers zijn irriterend en corrosief voor de ogen
• Oogspoeling zo snel mogelijk te starten tijdens de decontaminatie - anaesthetische druppels en continue spoeling ( Morgan-lens)
• Einddoel is een pH van 7 in de conjunctivale zak
• Verdere behandeling: zie pdf en/of SO

Corrosieven

• Blaarvorming met gecontamineerd wondvocht.
• Coagulatieve necrose: de huid wordt hard en korstvormig – diepere penetratie wordt voorkomen.
• De dode harde plaat beschermt de onderliggende huid.

• Liquefactieve necrose.
• Effect met perforatie.
• Steeds dieper wordende wonde met verzeept uiterlijk.
• Progressief in tijd.

• BASIS: Concentratie product, Duur blootstelling, Huidconditie en gevoeligheid
• Locaal toxische effecten op aangetaste huid plaats – weinig systemisch.
• Ingestie: orale blootstelling van maagdarmzuren is dagelijkse kost – maagzuur bevat waterstofchloride met een pH van 2
• Ingestie van zuren met lagere pH zullen ook een beschadiging veroorzaken – gelijk aan huidletsels – het is geen systemische vergiftiging

Tekens en symptomen

• Hoe kleiner de partikels, hoe dieper de schade.
• Hoesten, dyspnoe, laryngospasme, bronchospasme
• Oedeem va de bovenste en onderste luchtweg
• Irritatie van de ogen
• Braken en misselijkheid
• Meestal hoog wateroplosbaar dus bovenste lw irritatie bij inhalatie
• Inflammatoire reactie iets later dan event

• Graad van verbranding hangt af van concentratie product, tijd van blootstelling...
• Pijn en discomfort
• BW van zuur: coagulatieve necrose voelt aan als een thermische brandwond
• BW van basen: slipperig en zeeperig. Liquefactieve necrose

Koolwaterstoffen

• Meeste koolwaterstoffen hebben een significante dampspanning die bepalend is voor potentiële inhalatie.
• Inhalatiedosis wordt ook bepaald door de concentratie.
• Concentratie wordt bepaald door omgevingstemperatuur, dampspanning, omgevingsdruk en graad van ventilatie in gesloten ruimten.
• Hoge concentraties in gesloten ruimten kunnen dodelijk zijn. Inhalatie van lagere concentratie veroorzaken chemische longontsteking.
• Het zijn meestal vluchtige stoffen (ethyleenachtigen) die onder druk worden bewaard (ABS - tankpark).

• Absorptie is een reëel gevaar bij veel koolwaterstoffen
• Koolwaterstoffen zijn vetoplosbare chemicalieën dus goede opname via huid.
• Direct contact met ogen geeft irritatie en beschadiging maar systemische reacties via deze route zijn niet beschreven in de literatuur

• Simpele asphyxie met O2 daling in de omgeving zorgt voor stijging AH-ritme, excitatie, agitatie, BWZ- daling, respiratoir arrest
• Koolwaterstoffen kunnen anaesthetische mengsels vormen.
• Uitdroging van de tractus, bronchospasme, wheezing
• Chemische pneumonitis bij langdurige blootstelling met dyspnoe, hoesten, slijmvorming, hypoxie.
• Korte keten waterstoffen zoals methaan, ethaan, propaan, butaan veroorzaken geen chemische pneumonitis.

• Gehalogeneerde koolwaterstoffen, verbindingen met chloor, fluor, broom atomen produceren het grootste risico op ritmestoornissen.
• Blootstelling aan simpele asphyxianten met verdrukking van O2 uit de atmosfeer zorgt voor secundaire hypoxie met tachycardie, aritmie, cardiale ischemie.
• Phenol: specifiek cardiotoxisch met hartfalen en cardiogene shock.

• Specifiek primair anaesthetisch narcotisch effect.
• Hypoxie met bwz daling.
• Hoofdpijn, vertigo, zwakheid, agitatie, verwardheid, stuipen, coma en dood.

• Huidirritatie, ontvettende dermatitis. Chemische brandwonden
• Cyanose door hypoxie kan opgemerkt worden.
• Oogirritatie, zwelling sclera en conjunctivale zak, troebel zicht.

• Irritatie van de GI tractus met braken, nausea, diarree.
• Phenolen kunnen ulceraties en perforatie veroorzaken. Leverfalen met stijging leverenzymes bij bvb anilines, phenolen, carbontetrachloride.

Waterstoffluoride

• Oplosbaar in water, gasseus op kamertemp., fumingpoint 19,5 °C.
• Staat gecatalogiseerd als een mild zuur, toch zware brandwonden, vanwege de primaire toxiciteit van het fluoride anion.
• Fluorideanion reageert met het endogene calcium en magnesium en vormt calciumfluoride en magnesiumfluoride.

• Reactietijd met het huidoppervlak is groter dan bij andere zuren.
• Waterstoffluoride dringt meestal dieper door in de huid.
• Brandwond zal zich trager manifesteren dan de meeste zuren.
• Systemische reactie met de bloedcirculatie en bot is dus waarschijnlijker.

• Inhalatie van gas en aërosols geeft irritatie van de Lw, hoesten, laryngospasmen.
• Ogen, mond, neus, nasopharynx, oesopharynx door grote wateroplosbaarheid.
• Lagere luchtweg irritatie is minder waarschijnlijk.
• Waterstoffluoride heeft early warning eigenschappen maar indien SO niet meteen kunnen evacueren is diepe longschade mogelijk.
• Secundair: hypoxie en lagere GCS

• Primaire systemische reactie van het product door electrolytenstoornissen.(aritmiëen, daling cardiac output)
• Secundair door aritmiëen: Hypoxie, Tachycardie, Hypotensie, Myocardiale ischeamie.

• Agitatie, verwardheid, daling bewustzijn secundair op B problemen.
• Electrolytenstoornissen zorgen ook voor krampen, stuipen, status E, tremor.

• Beschadiging hangt af van concentratie en tijd van blootstelling.
• Concentraties lager dan 10% geeft de typische vertraagde symptomatologie en pijn 6 tot 24u na blootstelling.
• Intermediaire concentraties van 10 tot 50% - vertraagde reactie van 0,5u tot 6u na blootstelling.
• Concentraties boven 50% :directe pijn en brandwondvorming.
• De pijn wordt ervaren als buitenproportioneel tot de brandwond.

• Extreem gevaarlijk – kan leiden tot permanente beschadiging en blindheid.

• Meestal dodelijk met maagbloeding en darmperforatie en systeemfalen.